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家庭情况

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家庭详细住址

实习单位情况

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单位联系人姓名

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申请事由

签字：

年 月 日

实习单位意见

签字（盖章）：

年 月 日

家长意见

签字：

年 月 日

班主任意见

签字：

年 月 日

学院意见

签字（学院章）：

年 月 日

合作发展中心意见

盖章

年 月 日