家长姓名

联系电话

实习单位

入职时间

年 月 日

离岗离职时间

年 月 日

离职离职属性

□擅自离岗离职 □学校同意

离岗离职情况详细说明：

学生签名：

年 月 日

班主任

核实

班主任意见：（学生描述是否属实）

班主任签名：

年 月 日

实习

干事

核实

实习干事意见：（企业反馈学生情况是否属实）

实习干事签名：

年 月 日

院长

签字

院长意见：

院长签名：

年 月 日

备注：1、学生无论何种属性离岗离职均需填写此表；

    2、经班主任核实签署后签字确认；

    3、签署后交学院实习干事保存。

 4、班主任可代填此表。