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申请理赔材料

发布时间:2020-06-11   责任编辑:张雨微   阅读次数:

办理互助保障理赔手续,需要提供的单证材料

单位提供资料:

①单位填写给付申请书(可以电脑打印,需在会员所在单位处加盖工会章) (此表见附表一)

②单位保障计划单复印件(共三页纸,分别是确认书申请书、出险会员名字所在页会员名单);

③单位出具出险职工休养证明(此项是办理重疾保障计划的职工需要提供) {此格式见附表二}

个人提供资料:

医院:  ①医院诊断证明原件或者复印件;

       ②住院病案复印件;

       ③出院缴费发票复印件。

个人:①个人填写出险情况说明(需表述清楚出险的时间、出险原因、出险后造成的结果){此格式见附表三}

②出险会员身份证正面复印件;

③出险会员工会会员卡正面及身份证正面复印件,(此项是为出险会员转赔付互助金使用,需要复印在一张A4纸上,在空白出填写出险会员单位、手机号码等)。{此格式见附表四}

附表一:

中国职工保险互助会郑州办事处

           保险金给付申请书

计划书号码

 

性别

年龄

出事时间

出事地点

 

与会员关系

 

住址及电话

附:保障计划书、会员身份证、工会会员卡(郑州银行卡)、医院诊断证明等复印件

出险原因、经过、结果:

会员所在单位

(签章)

申请人

              (签字)

申请给付互助金时间:









附表二:(申请重疾保障赔付填写,其他保障不用填)

               养  证  明

中国职工保险互助会郑州办事处:

我单位职工                     日被      

             医院诊断为:                 。目前该职工

              (在医院接受治疗或在家休养)超过30天。

特此证明

                单位名称:(加盖工会章)

                    经办人员:签名

                                     

附表三:

出  险  情  况    

中国职工保险互助会郑州办事处:

我是                   (单位名称)          (姓名)

              日因         (意外事故或患重大疾病)被                 医院诊断为:                

(空白处)

由单位工会主席签署:

上述情况属实、同意上报、签名。

加盖工会章

                              出险会员:签名

                                     

附表四:

图片

工会会员服务卡未领取的,需提供郑州银行银行卡。

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